Online-Konsultation

Alder (skal udfyldes)

I hvilken alder begyndte du at lægge mærke til hårtab?

Taber du stadig hår (skal udfyldes)
---JaNej

Hvis "nej", hvor længe siden har det stoppet?

Har du nogen i familien, som har lidt af hårtab? (skal udfyldes)
---JaNej

Har du allerede fået en behandling af hårtab eller brugt lægemidler mod hårtab? (skal udfyldes)
---JaNej

Hvis "ja", hvilke?

Er du i øjeblikket under behandling eller tager du nogen former for medicin? (skal udfyldes)
---JaNej

Hvis "ja", beskriv det?

Har du allergi eller overfølsomhed over for noget? (skal udfyldes)
---JaNej

Hvis "ja", for hvad?

Navn (skal udfyldes)

E-mail (skal udfyldes)

Telefon (skal udfyldes)

Postnummer (skal udfyldes)

Hvornår vil du kontaktes?
Morgen (9-12)Eftermiddag (13- 17)Aften (19-21)Weekend

Hvordan vil du helst kontaktes?
TelefonEmail

Hvilken behandling er du interesseret i?
HårtransplantationMedicinsk behandlingVed ikke

Hvordan har du hørt om os? (skal udfyldes)
---GoogleFacebookTVAvisartikelMesseTidligere patienterVenner og bekendte

Foran

Venstre side

Hojre side

Toppen

Donor-omradet